सेवामें,
श्रीमान् ……………………………..
…………………………………………..
जिला बाडमेर (राजस्थान)
विषयः- मृत्यु आज्ञा-पत्र जारी कर दिलाने बाबत्।
महोदयजी,
मुझ प्रार्थी …………………………………………………. पुत्र श्री ………………………………. उम्र …………. वर्ष, जाति ………………………. निवासी …………………………………………………………….. की ओर से निम्न प्रकार हैं –
1. कि मेरी ………………………….. श्रीमती ………………………………… पत्नी श्री ………………………जाति ………………………… निवासी …………………………………. का देहान्त दिनांक …………………………… को ग्राम ………………………………… मे हो गया था।
2. यह है कि स्वगीय ………………………………… मेरे पिता /माता /पति /भाई /……………… थे ।
3. यह है कि स्वगीय श्री ………………………………… की मृत्यु का मृत्यु पंजीकरण रजिस्ट्रार मृत्यु के यहंा पर अज्ञानतावंश दर्ज नहीं करवाया था। जिस मृत्यु का अब पंजीकरण करवाना चाहता/चाहती हॅू। जिसके लिये मुझे आज्ञा-पत्र की आवश्यकता हैं।
2 कि इस सम्बन्ध में मेरे स्वयं का शपथ-पत्र पाईप पेपर पर संलग्न है, जिसमें मैंने सही तथ्य अंकित करवाये हैं।
अतः श्रीमान्जी से निवेदन हैं कि मुझे उक्त का जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रार के यहां पर पंजीकरण करवाने के लिये आदेश करवाने का कष्ठ करावें।
दिनांक – ……………………….
स्थान – ………………………. ……………………….
हस्ताक्षर आवेदन कर्ता
जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम,1969 की धारा 13 (3) व तत्अधीन बने राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के नियम 9 (3) के तहत कार्यपालक मजिस्ट्रेट से आदेश जारी कराने हेतु प्रस्तुत किये जाने वाले
शपथ पत्र का प्रारूप
(एक वर्ष बाद मृत्यु की सूचना देने
शपथ पत्र (मृत्यु )
मैं (आवेदक का नाम) ……………………………… पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री …………………………….. वर्तमान आयु ……… वर्ष जाति ……………………………………. निवासी (वर्तमान पूर्ण पता) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. शपथ पूर्वक बयान करता/करती हॅू कि:-
1 यह ंिक स्वगीय श्री/श्रीमति (मृतक का नाम) ……………………………………. का देहान्त दिनंाक ……………..केा मृत्य स्थान ………………………..तहसील ………………… जिला बाडमेर में हो गया हैं। जो कि गंाव /कस्बा …………………तहसील ……………… जिला बाडमेर के मूल निवासी थे ।
2 यह है कि स्वर्गीय श्री /श्रीमती (मृतक का नाम) ……………………मेरे पति /पिता
/पुत्र/पुत्री /……………………थे/ थी।
पत्र और मेरे नाम व पते के दस्तावेज संलग्न पेश कर रहा /रही हुॅ
4 यह है कि शपथ पत्र पर मूझे शपथकर्ता कि फोटो चस्पा कर दी हैं।
5 यह हैं कि मेरे स्वर्गीय पति /पिता/पुत्र/पुत्री ……………………….का मृत्य प्रमाण पत्र प्राप्त करना चाहता हुॅ
6 यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनंाक …………………………………… से पहले किसी के भी द्वारा एवं मैने कही भी किसी भी रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार के पास दर्ज नही करवाया हैं और मृत्य का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया है ना ही भविष्य में कहीं दर्ज करवाऊगा/करवाॅऊगी।
इति दिनाक ……………………..
हस्ताक्षर शपथ ग्रहीता
सत्यापन
मैं उपरोक्त ……………………………… शपथ ग्रहता/ग्रहिता सत्यापित करता/करती हॅू कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सही व सत्य हैं । मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी प्रकार की असत्यता नहंीं हैं। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती हैं तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूॅगा/रहॅूगी। ईश्वर साक्षी हैं।
हस्ताक्षर शपथ ग्रहिता
प्रमाणीकरण
प्रमाणित किया जाता है कि उपरोक्त शपथग्रहिता को मैैं व्यक्तिगत रूप से जानता हॅू तथा शपथपत्र में जो अंकित किया है वह मेरी जानकारी अनुसार सही एवं सत्य है ।
हस्ताक्षर उतरदायी व्यक्ति हस्ताक्षर उतरदायी व्यक्ति
दिनांक ………………………. दिनांक ……………………….
स्थान …………………………. स्थान ………………………..
नाम …………………………. नाम ………………………..पता ……………………………. पता ……………………….
आदेश पत्र
उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजो के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त घटना उपरोक्तानुसार घटित हुई है अतः जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 13 (2) एवं राजस्थान जन्म एवं मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के नियम 9 (2) के अन्तगत यह आदेशित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क – लेकर रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें।
मेरे हस्ताक्षर व मोहर से आज दिनांक …………………………………………… को जारी किया गया।
हस्ताक्षर
जिला रजिस्ट्रार (जन्म मृत्यु) मय मुहर
नोट:- उत्तरदायी व्यक्ति:- (संसद सदस्य,विधानसभा सदस्य ,राजपत्रित अधिकारी ,जिला प्रमुख ,प्रधान, जिला परिषद सदस्य , सरपंच , ग्राम सेवक ,पटवारी ,महापौर ,नगरपालिका अध्यक्ष नगर निगम अध्यक्ष अराजपत्रित कर्मचारी , बीट प्रभारी (पुलिस ) का प्रमाण पत्र जिस पर उसकी मोहर या राजकीय सेवा की पहचान पत्र )।
Sewamen,
Mr. ……………………………..
…………………………………………..
District Barmer (Rajasthan)
Visyः- regard to unleash death passes issued.
Mhodayji,
Petitioner me ………………………………………… Mr. ………………………………. old son ………. …………. year, race ………………………. resident ….. ………………………………………….. on behalf of ……………. are as follows –
1st Mrs …………. my ………………………….. …………………….. wife Mr. …………………. ………………………… resident race ….. …………. ……………………… expired date ……………….. the Village …………………………….. …………. was …. in.
Swgiy ………………………………… 2 is that my father / mother / husband / brother / were ……………….
Swgiy death of the death of Mr. ………………………………… 3 Yhna death registration at the Registrar had not recorded Ajञantavansh. The death register now wants / wanted flagship. Which are required to pass to me.
2 In this respect, my own affidavit that the pipe is attached to the paper, which I have conducted face the facts.
Srimanji therefore I request that the registrar of births and deaths in order to get the Ksht remind here to register.
Date – ……………………….
Location – ………………………. ……………….. ……..
Sign the application subject
Births and Deaths Registration Act, 1969 Section 13 (3) and became Ttadhin birth and death registration Rajasthan Rules, 2000, Rule 9 (3) of the executive magistrate for issuing orders to be served
The format of affidavit
(A year later to report death
Affidavit (death)
I (name of applicant) ……………………………… son / daughter / wife of Mr. .. …………………………… current age, race ……… year …. ………………………………… resident (current full address) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Undertaken sworn statement / her, that’s me: –
1 This Nik Swgiy Mr. / Ms. (name of deceased) ……………………………….. Dinanak expired ….. …………….. got the death place …………………. have been in Barmer tehsil ……. district …………………. The Ganav / Town ………………… ……………… Tehsil of Barmer district Native were.
2, the late Mr / Ms (name of deceased) …………………… my husband / father
/ Son / daughter was /llllllllllllllllllllllllthe/.
Letter and attached documents submitted my name and address is / are Huh
4 that the photo DEPONENT paste let me have the affidavit.
5 that my late husband / father / son / daughter wants to get ………………………. Huh’s death certificate
Dinanak today ………………………………….. 6 that the birth registration . before and I told by anyone at any Registrar / Deputy Registrar had not registered and have not received the certificate of death is not recorded elsewhere in the future Krwauga / Krwaॅugi.
Iti Dinak ……………………..
Sign the oath taker
Verification
I swear the above ……………………………… Grhta / Grhita verify / her affidavit that’s me true to the facts in the face. Any falsity in the affidavit given by me are Nhnin. In the future, when the falsity is found responsible Rhuॅga I / Rhॅugi. God’s witness.
Signed oath Grhita
Authentication
This is to certify that the above can sit Spthgrhita’s me personally know who have been hammered in the affidavit is true and correct to my knowledge.
Signature Signature responsible person responsible person
Date ………………………. Date ……………….. ……..
Place …………………………. location …………….. …………
Name …………………………. Name …………….. Find out ……………………………. ………… .. ……………………..
Order Form
उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजो के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त घटना उपरोक्तानुसार घटित हुई है अतः जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 13 (2) एवं राजस्थान जन्म एवं मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000 के rule 9 (2) of the Antgt it is ordered that the late fee prescribed birth – the Registrar / Deputy Registrar Javen been registered.
My signature and stamp on today ……………………………………. was released ………
Signature
District Registrar (Birth & Death) Muay seal
Note: – Responsible person: – (Member of Parliament, Assembly Members, gazetted officer, district chief, sheriff, district council member, Sarpanch, Gram Sevak, Patwari, mayor, municipal president NGE Municipal Chairman, beets charge (police) evidence of served his stamp on the letter or official identity card).
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